Пульмонолог Гамбарян объяснил, почему подростки умирают от вейпинга

– И в исследовательской среде, и в СМИ сейчас уделяется много внимания вейпингу подростков. Является ли эта проблема более острой, чем обычное курение?

– Да, мода на сигареты уже прошла, подростки постепенно отходят от попыток с помощью курения подражать взрослым, самоутверждаться. Наибольшее снижение распространенности курения наблюдается в группе 15-19 лет. По данным Росстата, например, в 2013-2018 годах в России распространенность курения снизилась на 3,5% среди населения в целом, а среди подростков на 46%. Вы представляете, в чем разница?

Но табачные компании придумывают новые продукты. Вейпы яркие, в отличие от сигарет, они вкусно пахнут и приятны во рту, поэтому подростки считают их менее вредными, чем сигареты. Но это не так. И никотиновая зависимость от них формируется быстрее и жестче, чем от сигарет.

– Что связано?

– При попытке подростка закурить у него быстро появляются симптомы интоксикации – тошнота, головокружение. На этом этапе многие сдаются. Но даже те, кто преодолевает дискомфорт и продолжает курить, много не курят. Зависимость развивается медленно.

Никотин в электронных сигаретах в основном синтетический. Он более токсичен для организма, быстрее усваивается и формирует привыкание. А из-за способа доставки больше попадает в кровь. И в будущем эти подростки уже не смогут обходиться без продуктов, содержащих никотин.

«В последние два года участились сообщения о том, что подростки умирают после употребления вейпов. В чем причина таких случаев?

– Да, такие случаи зарегистрированы в России и других странах. Чаще всего его причиной является отравление никотином или примесями в жидкостях.

Смертельная доза никотина составляет около 1 мг на кг массы тела. Чтобы получить передозировку никотина при регулярном курении сигарет, подростку пришлось бы выкурить несколько пачек, что вряд ли произойдет. С помощью вейпа этот этап преодолеть намного проще.

По закону количество никотина не должно превышать 20 мг на мл жидкости. Но есть, например, отдельные никотиновые бустеры, которые пользователи добавляют для повышения концентрации никотина в жидкости. И тут уже трудно вычислить безопасный предел, не выходя за него.

Кроме того, не все производители полностью указывают состав, и он может содержать потенциально опасные компоненты, о которых покупатель не знает. Или якобы безникотиновая жидкость может содержать никотин. Сейчас, к сожалению, нет технического регламента в этом смысле и контроля состава жидкостей.

– Это зависит от самого устройства?

– Да, многое зависит от модели, мощности испарительного устройства, интенсивности паровой ингаляции. Также, если испаритель неисправен, если он протекает, жидкость уже может попадать в рот каплями. А это очень опасно, ведь на слизистую попадает, по сути, концентрированный никотин. А еще более вероятно отравление.

— То есть подростки страдают в первую очередь, потому что у них меньше масса тела?

– Не один. В целом легкие и головной мозг у них не развиты. Их органы более уязвимы. Ну, даже случаи с подростками более резонансные. Когда умирает взрослый, употреблявший вейп, эта привычка может просто не ассоциироваться со смертью. И когда умирает здоровый подросток, который занимается спортом, это, конечно, очень впечатляет.

Если говорить не столько о подростках, сколько о молодежи, помимо отравления можно умереть, например, из-за патологий, связанных с регулярным вейпингом. Поэтому в США был случай, когда 22-летний мужчина в течение пяти лет регулярно употреблял электронные сигареты с высоким содержанием никотина и в итоге умер от сердечного приступа. Таких случаев среди молодежи действительно много. Иногда, по крайней мере в США, удавалось даже доказать вину производителя.

И еще одна причина смерти, хотя и гораздо менее распространенная, — EVALI, «болезнь вейпера». По симптоматике схож с пневмонией — больные жалуются на одышку, боль в груди, кашель, лихорадку, похудание. Многие также имеют боль в животе, тошноту и рвоту и тахикардию.

– Связано ли это с попаданием в легкие ацетата витамина Е?

– EVALI нельзя было связать с каким-то конкретным соединением в составе, но в целом ученые сходятся во мнении, что причиной является накопление маслянистых веществ в легких. Это и ацетат витамина Е, и многие ароматизаторы, и глицерин, необходимый для образования пара. Другие компоненты могут усугубить состояние. Кроме того, при использовании устройств с большой мощностью металлические частицы с катушек попадают в аэрозоль и далее в легкие вейпера, что, конечно, тоже крайне вредно.

– В России тоже были случаи EVALI, да?

Да, но подробной статистики никто не вел. Это вообще глобальная проблема: в США, например, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) обратили внимание на EVALI только в 2019 году, когда болезнь приняла масштабы эпидемии. А первые случаи, между тем, относятся к 2012 году.

И только после того, как удалось собрать данные о достаточном количестве заболевших, врачи смогли понять, что у болезни нет инфекционного агента и что все пациенты употребляли вейпы. И тогда симптомы уже были связаны с составом жидкостей. Но после того, как началась пандемия COVID-19, появилось большое количество случаев пневмонии, что сильно повлияло на прессу. А CDC прекратил централизованно вести статистику по стране до 2020 года. Некоторые штаты продолжают считать — в Калифорнии, например, в 2020-2022 годах еще около 40 случаев.

Случаи EVALI известны во многих странах, но наиболее полными являются США. Там в 2019-2020 годах было около 2800 госпитализаций с дыхательной недостаточностью и 68 летальных исходов. Почти всем госпитализированным больным требовалась интенсивная терапия, многим — искусственная вентиляция легких.

В России первый случай EVALI был описан в 2021 г., и с тех пор в медицинской литературе упоминается лишь несколько таких пациентов. Возможно, конечно, что случаев было больше — но недостаточно, чтобы признать это эпидемией.

Возможно, дело еще и в разной структуре рынка — в США многие дела были связаны с продукцией конкретного производителя, которая не так давно вышла на наш рынок и сейчас покидает Россию.

Подростки более восприимчивы к EVALI, чем взрослые?

– Да, средний возраст госпитализированных с EVALI – 20 лет. Около 15% госпитализированных моложе 18 лет. Во-первых, легкие подростка на самом деле более уязвимы к воздействию паров.

развитие легочной ткани, развитие функции внешнего дыхания продолжается до 21 года. И если человек начинает курить вейп в 15 лет, конечно, он рискует пострадать больше, чем взрослый.

Во-вторых, молодые люди употребляют вейпы гораздо чаще, чем взрослые. Те, кому за 40, 50, иногда могут перейти на вейпинг, например, чтобы бросить курить. Но взрослые пользуются им не так активно, как подростки, которые могут целый день держать вейп подальше от рук. Эти факторы в конечном итоге приводят к более высокой заболеваемости среди молодежи.

— Важно ли для врача уметь ставить диагноз EVALI? Как диагноз влияет на тактику лечения?

– Конечно, это важно. При бактериальной пневмонии, например, необходимы антибиотики, при вирусной пневмонии их тоже назначают, чтобы не осложниться бактериальной пневмонией. Если пневмония неинфекционная, то при ней такое лечение будет бесполезным и может вызвать осложнения. Проблема в том, что неинфекционные пневмонии достаточно редки и в то же время неоднородны, их нельзя выделить в единый класс. Они могут быть вызваны, например, аллергией на некоторые лекарства. Или, как в случае с EVALI, воспалительную реакцию провоцируют жировые компоненты, попавшие в легкие.

– Больной сам может определить, в чем причина его проблем с дыханием?

– Симптомы разных видов пневмонии могут быть не столь специфичны, особенно в начале заболевания, чтобы их различал сам больной. Врач здесь должен ориентироваться на анамнез, результаты обследования, историю вейпинга, характеристики продукта и интенсивность вейпинга, а также общую эпидемиологическую ситуацию.

– А как относиться к ЭВАЛИ?

«Кортикостероиды зарекомендовали себя как лучшая медикаментозная терапия ЭВАЛИ, поскольку они уменьшают воспалительную реакцию и позволяют восстановить легочную функцию. Если у человека тяжелая дыхательная недостаточность, ему, как и при других пневмониях, потребуется интенсивная терапия, искусственная вентиляция легких.

И в очередной раз заметил, что пандемия COVID-19 спутала все карты. Потому что первое, что приходит на ум и врачу, и пациенту с пневмонией, это коронавирус.

И чтобы диагностировать EVALI, врач должен знать, что он существует, понимать симптомы и знать историю вейпинга пациента. Сомневаюсь, что сейчас врачи, особенно в регионах, спрашивают пациентов, употребляют ли они электронные сигареты. Да и сам больной, если врач не спросит, не может об этом упомянуть.

И если наблюдается несвойственная молодому возрасту пневмония, если нет других симптомов COVID-19, врач должен что-то заподозрить и выяснить, не употребляет ли пациент вейп. И рассматривайте повреждение легких, связанное с вейпингом, как возможную причину пневмонии.

«Несмотря на терапию, не всех можно спасти. Что вызывает смерть в EVALI?

– Да, 68 смертей на 2800 госпитализаций – это не так уж и мало. Смерть в основном наступает от дыхательной недостаточности, врачам не удается восстановить функцию легких. При быстром течении, при сопутствующих заболеваниях риски летального исхода выше. Большинство пожилых людей с хроническими заболеваниями умирают.

Но даже у молодого человека с исходным здоровьем, с астмой, с пороком сердца шансы на выживание снижаются.

И, конечно же, чем раньше больной попадет в больницу и чем раньше будет поставлен правильный диагноз, тем меньше вероятность развития необратимых изменений.

– Если говорить о долгосрочных рисках для здоровья подростка, то чем они отличаются от вейпинга от рисков курения?

«Чтобы делать окончательные выводы об отдаленных последствиях — сердечно-сосудистых заболеваниях, хронической обструктивной болезни легких — этим вейперам-подросткам сначала нужно вырасти. Но в целом, исходя из имеющихся исследований, можно сказать, что хронические поражения организма развиваются быстрее и агрессивнее, чем при курении.Да, пары вейпа не содержат, например, смолы, но есть много других веществ, которые могут нанести вред организму.И подростки активнее встают, чем курят, а значит, эти вещества попадают организм в большем объеме, чем при курении.

В конечном итоге вейпинг, как и курение, приводит к атеросклерозу, внутрисосудистому воспалению, тромбозу и развитию опосредованных этими состояниями заболеваний, включая инфаркты и инсульты.

В некоторых случаях для этого достаточно пяти лет, но обычно требуется больше времени. Исследования на животных показывают, что регулярное воздействие пара приводит к необратимым повреждениям ДНК в клетках легких, сердца, мочевого пузыря и повышает риск развития рака. Есть исследования, которые связывают вейпинг с импотенцией.

Более точные данные можно получить, если на вейпинге вырастет целое поколение. Но я надеюсь, что до этого не дойдет и проблема с вейпингом будет решена раньше, чем позже.